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病历质量终末检查评分标准（完整版）

本评分标准依据《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令第701号）制定，适用于各级各类二级及以上医疗机构对出院患者、死亡患者、门急诊归档病例开展的终末病历质量评价工作，所有评分规则均为可直接落地执行的实操条款，无需额外补充解读。

第一章总则

一、评分适用范围

本标准覆盖所有门急诊归档病历、普通住院病历、日间手术病历、急诊留观超过72小时的留观病历、精神病患者封闭治疗期间归档病历，不含门诊挂号未就诊的空白档案、健康体检档案。所有参与评分的检查人员必须具备3年以上临床执业经验，取得中级及以上卫生专业技术资格，经过病历质量检查专项培训考核合格后上岗，每次检查每组配置2名检查人员，双人交叉复核评分结果，避免单人判定出现偏差。

二、病历分级判定规则

本标准总分为1000分，最终得分对应四个质量等级：得分≥850分为甲级病历，属于质量合格病历；得分700-849分为乙级病历，属于存在缺陷但未违反核心诊疗规范的不合格病历；得分600-699分为丙级病历，属于存在严重缺陷、可能影响医疗安全判定的不合格病历；得分600