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病案质量三级质控体系建设方案

为严格落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范（2010年版）》《三级综合医院评审标准（2020年版）》相关要求，全面补齐当前病案质量管理存在的流程断点、标准模糊、责任不清等短板，切实保障医疗安全、提升病案数据真实性与可用性，结合医院实际运营情况制定本建设方案。本方案覆盖全院所有临床医技科室、病案管理部门、医务管理部门，管控范围包含门急诊病历、运行住院病历、终末住院病历、死亡病历、手术病历、输血病历、传染病上报病历的全生命周期质量，所有科室、所有医务人员必须严格遵照执行。

第一章总体建设目标

一、短期建设目标

自本方案印发之日起3个月内，完成三级质控全层级组织搭建、人员配置、流程调试，实现所有临床科室一级质控小组100%覆盖，病案质控全流程节点可追溯，终末病历甲级率从当前92%提升至95%以上，病案首页核心数据错误率降至2%以下，丙级病历发生率直接清零，运行病历书写延迟缺陷发生率降至5%以内。同时完成全院所有相关人员的首轮质控规则培训，考核通过率达到100%，确保三级质控体系完全进入常态化运行状态。

二、中长期建设目标

自本方案印发之日起12个月内，完成病案质控信息化模块全功能上线，实现90%以上常规质控规则自动校验预警，全院终末病历甲级率