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病历书写常见问题与整改指南

本指南依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》等现行法规文件编制，全面梳理临床全场景病历书写高频问题，明确可落地的整改标准、操作流程和考核规则，为各级医疗机构病历质量管控提供直接执行依据，从源头防范医疗文书风险，保障医疗行为全流程可追溯。

第一章门急诊病历书写常见问题与整改要求

门急诊病历是医疗行为的第一手原始记录，具有即时性、流动性强的特点，临床书写疏漏占比超过全院病历问题总量的35%，需重点管控基础信息完整性和诊疗逻辑一致性。

一、门急诊病历首页信息填写问题

（一）常见问题汇总

1.基础信息填写缺项，超过62%的门诊就诊记录漏写患者有效联系电话，18%的记录将药物过敏史直接标注为“不详”未做任何补充说明，7%的记录就诊时间仅精确到小时，未记录分钟数值。部分急诊抢救病历漏写陪同人员姓名、与患者关系，患者意识不清时未标注代述人身份信息。

2.身份识别信息矛盾，部分复诊病历直接沿用既往留存的错误性别、年龄信息，未当场核对患者有效身份证件，导致后续就诊记录和实际身份不符，甚至出现男性患者病历记录“月经史正常”的低级错误。

3.就诊科室标识错误，跨科就诊的患者病历首页仍标注首诊科室名称，未同步更新当前就诊科室信息，导致