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临床科室病历质量绩效考核细则

本细则为强化全院临床科室病历全流程质量管理，保障医疗安全，规范病历书写行为，依据《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《住院病历质量评价标准（2022版）》、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）相关要求制定，适用于全院所有临床医技科室、全体执业医师、规培医师、进修医师、实习医师的病历书写质量绩效考核，所有考核结果直接与个人绩效薪酬、职称评定、岗位聘任挂钩。

第一章总则

一、考核基本原则

（一）坚持客观公正原则，所有考核数据全部来自现场抽查、系统溯源、纸质病历核验，考核过程全程留痕，不存在人为调整评分空间。

（二）坚持全周期覆盖原则，考核范围覆盖门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院运行病历、出院归档病历5类病历，不存在考核盲区。

（三）坚持奖惩对等原则，病历质量考核得分占科室月度绩效总量的18%，直接对应绩效发放额度，优秀者给予专项奖励，不合格者直接落实扣罚措施。

（四）坚持持续改进原则，所有考核发现的问题全部建立台账，跟踪整改闭环，同一问题重复出现3次及以上的加倍扣罚。

二、病历质量分级判定标准

（一）甲级病历：得分≥95分，无任何核心条款缺失，书写完全符合国家规范要求。

（二）乙级病历：得分在70-9