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六师共管慢病管理模式

第1章：调研概述与绪论

六师共管不是国家定义的编制标准，而是地方实践自然演进出的一种能力拼图——但这个拼图在大多数基层机构里，拼不上。

1.1调研背景与问题缘起

2012年，厦门大学附属第一医院杨叔禹团队在糖尿病管理中首创三师共管模式，由专科医师、全科医师和健康管理师三方协作，对2型糖尿病患者实施连续性照护。这一做法在厦门市试点期间取得了患者依从性和血糖达标率双提升的初步成效，引起原国家卫计委关注。2017年，原国家卫计委发文全国推广三师共管经验，但文件措辞是鼓励探索，未给出刚性编制要求或财政配套。

此后，各地在三师基础上不断做加法。2018年《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》划出底线：每个家庭医生团队至少1名家庭医生+1名护理人员，其余成员根据需要配备。这个根据需要为后续扩张留了口子，但也意味着国家层面从未承诺为任何增量岗位买单。2020年，宁波北仑区率先提出六师共管——医师、护师、药师、营养师、心理咨询师、健康管理师六类职业协同管理慢病患者，成为这一概念的首个地方实践标本。2025年10月，国家卫健委等六部门发布《关于进一步深化慢病管理服务的指导意见》，其中鼓励临床药师参与慢病管理的表述，是迄今最高层级文件中对六师成员之一的明确提及，但六师共管四个字从未出现在任何国家级规范性文件中。

这个背景揭示了一个核心张力：地方在实践层面已经跑出了六师甚至更