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门诊留院责任书

甲方：医院（以下简称“医疗机构

法定地址：

门诊负责人：

联系电话：

乙方：留院观察患者姓名：

性别：年龄：身份证号：

联系电话：

居住地址：

丙方：患者授权委托人/陪护责任人：

与患者关系：

身份证号：

联系电话：

居住地址：

为明确患者门诊留院观察期间医患双方及陪护责任人的权利、义务与责任，保障医疗行为规范开展，维护医疗秩序，保护患者生命健康安全，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规规定，结合本医疗机构门诊留院观察管理规范，三方在平等、自愿、知情的前提下，签订本责任书，共同遵照执行。

一、留院观察基本情况确认

1.留院指征确认：乙方因（主诉）于年月日时到甲方门诊就诊，经门诊医师完善（体格检查/血常规/凝血功能/CT/X线/超声/心电图等检查项目，具体结果附门诊病历），初步诊断为：。根据《门诊留院观察指征管理规范》，乙方符合以下留院观察指征□：

①病情未明确诊断，需短期观察病情变化明确诊断者；

②病情暂时不需要住院治疗，但存在病情恶化风险，需要持续监测生命体征者；

③急轻症疾病经门诊处理后，需短期观察疗效防止意外者；

④特殊药物治疗、特殊操作后需要观察不良反应者；

⑤年老体弱、独居、交通不便的患者，症状改善不明显需要短期留观调整治疗方案者；

⑥其他需要留院观察的