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纵隔血肿病历模版

基本信息

住院号：

姓名：

性别：□男□女

年龄：岁

民族：

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

职业：

籍贯：

现住址：

联系电话：

入院时间：年月日时分

记录时间：年月日时分

病史陈述者：患者本人/家属/陪同人员

可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

过敏史：□无□有（药物：食物：过敏表现：）

主诉

[示例：胸部外伤后胸痛、呼吸困难4小时；或无明显诱因出现胸骨后疼痛2天，加重伴声音嘶哑6小时]

现病史

患者于年月日时分（明确诱因：□车祸胸部撞击□高处坠落胸部受压□剧烈呕吐□剧烈咳嗽□医源性操作（□中心静脉置管□胃镜检查□胸部手术□其他）□无明确诱因）出现部位疼痛，疼痛性质为：□刺痛□钝痛□压榨样痛□撕裂样痛，疼痛程度VAS评分分，疼痛放射部位：□肩背部□颈部□左上肢□右上肢□无放射，（□休息后无缓解□口服镇痛药物后缓解不明显□进行性加重）。

伴随症状：

□呼吸困难：初始为活动后气促，后进展为静息下呼吸困难，呼吸频率最快次/分，□伴端坐呼吸□伴口唇发绀□无发绀

□吞咽困难：进食固体食物时梗阻感明显，□仅可进食流质□完全无法进食，□伴吞咽时胸痛加重

□声音嘶哑：□进行性加重□伴饮水呛咳

□咯血/呕血：咯血量ml/次，每日共ml；呕血量ml/次，每日共ml，（□伴血凝块□不伴血凝块）

□上腔静脉综合征表现：