护理延伸知情同意书模板.docx

护理延伸知情同意书模板

【基本信息栏】

患者姓名：___________性别：□男□女年龄：______岁身份证号：________________________

医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□自费医保卡号：________________________

住院号/门诊号：___________现住址：________________________（详细到门牌号）

联系电话（本人）：___________紧急联系人：___________关系：___________联系电话：___________

主管医师：___________职称：□副主任医师及以上