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护理文书书写规范与管理规定

一、总则

1.制定依据：为规范护理文书书写行为，保障医疗护理安全，维护医患双方合法权益，依据《医疗纠纷预防和处理条例》《护士条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等法律法规及行业标准，制定本规定。

2.适用范围：本规定适用于各级各类医疗机构的注册护士、实习护士、进修护士、护理管理人员，覆盖所有门诊、急诊、住院、留观患者的各类护理文书书写、质量管理、存储借阅全流程。

3.定义：护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表、电子数据等资料的总和，是病历的法定组成部分，是记录护理过程、判定医疗责任、开展临床研究的核心依据，