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护理文书书写制度及规范

一、总则

为规范护理文书书写行为，保障护理文书法律效力，提升护理质量管理，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定本制度及规范。本规范适用于各级医疗机构所有注册护士、实习护士、进修护士、护理管理人员开展护理文书书写、审核、管理工作；护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是住院病历、门诊病历的法定组成部分，是临床诊疗、护理科研、教学实践、医疗纠纷处理、工伤鉴定等工作的重要法定依据。书写护理文书必须遵循以下基本原则：

1.合法性原则：严格符合现行法律法规要求，所有书