护理文书管理规范最新版.docx

护理文书管理规范最新版

一、适用范围与核心管理原则

本规范适用于各级各类医疗机构注册护士、实习/进修护理人员，涵盖门诊、急诊、住院、手术、院前急救所有患者的护理文书书写与管理，包括纸质护理文书和电子护理文书，所有护理文书均为法定病历的组成部分，其管理需符合《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等法律法规与行业标准要求，核心遵循以下原则：

1.合法合规原则：所有护理文书的书写、存储、查阅、归档均需符合法定要求，具备法律效力，不得违反医疗卫生管理规定伪造、篡改、销毁护理文书。

2.客观真实原则：护理记录必须以护士实际观察、实