护理文书书写操作规范.docx

护理文书书写操作规范

一、总则

1.1制定依据

本规范依据《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业标准制定，是各级各类医疗机构护理人员书写护理文书的统一执行标准。

1.2适用范围

适用于各级各类医疗机构的门急诊、住院、手术室、重症监护室、血液净化室、产房、新生儿室等所有临床护理岗位，以及护理管理、质量控制岗位相关人员。

1.3核心原则

客观真实：记录内容必须是护理人员亲眼观察、亲手操作、亲自核实的信息，严禁虚构、篡改、主观推测；

准确及时：数据精确、表述清晰，所有记录须在规定时限内完成，因抢救急危患者未