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护理文书书写规范

护理文书书写基本总则

1.法律属性与书写原则

护理文书是医疗文书的核心组成部分，兼具医疗服务记录属性与法定证据效力，必须严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的六字原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁或违规涂改。所有记录需可追溯、可验证，不得仅凭主观判断填写。

2.通用书写要求

（1）书写工具：手工书写需使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，红墨水仅用于体温单绘制、错误内容划线修改及重点标注；电子护理文书需通过医院统一电子病历系统录入，电子签名需与手写签名具有同等法律效力，由具备执业资质的护士完成。

（2）格式规范：文字工整、字迹清晰，医学术语使用准确，避免口语化表述（如禁用“打