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护理文书书写规范及要求

护理文书是护士在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要组成部分，兼具医疗服务信息记录与法律凭证的双重属性。其书写质量直接反映护理工作的规范性、专业性及患者病情的真实变化，是衡量护理管理水平与护理人员专业能力的核心指标之一。为确保护理文书符合《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》等法规要求，现将护理文书书写的通用规范、各类文书具体要求、质量管理体系及常见问题改进措施明确如下：

一、通用书写规范

1.核心原则：护理文书需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的六大原则，严禁虚构、篡改、迟补记录，不