护理文书书写基本规范.docx

护理文书书写基本规范

一、基本要求

（一）书写原则

1.客观真实：护理文书记录内容必须以患者实际病情变化、护理措施实施情况、客观检查结果为依据，禁止主观臆断、虚构内容或随意夸大、隐瞒病情。所有记录内容需与医疗文书、检查报告、医嘱执行记录保持一致，一致性核查合格率需达到100%。

2.准确及时：护理记录时间需精确到分钟，急救、病危患者病情变化需在事件发生后30分钟内完成记录；病重患者至少每4小时记录1次，病情稳定的普通患者至少每日记录1次，手术患者术后24小时内需至少完成3次记录（返回病房即刻、术后6小时、术后24小时），因紧急抢救未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记