护理文书书写与规范.docx

护理文书书写与规范

护理文书是护士在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是住院病历的核心组成部分，约占全部病历内容的30%，其书写质量直接反映医疗机构的护理水平，也是医疗纠纷处理、医保报销、医学研究的重要法律依据。依据卫生部2010年发布的《病历书写基本规范》《护理文书书写规范》及《电子病历基本规范（试行）》，结合临床实践，现将护理文书书写的核心规范及质量管理要求明确如下：

一、护理文书书写总则

1.客观真实：护理文书必须基于护士直接观察、测量或患者及家属主诉的客观信息，严禁主观臆断或伪造篡改。例如，应记录“患者诉中上腹持续性胀痛，VAS评分6分”，而非“患者胃痛严重”；记录“腋温3