护理文书书写规范与质量考核评分标准.docx

护理文书书写规范与质量考核评分标准

第一部分护理文书书写规范

一、基本要求

1.人员资质要求：护理文书应由注册护士书写，未取得护士执业资格的护理人员、实习护士书写的文书须经注册护士审阅修改并签署双签名，签名格式为“实习护士/注册护士”，注册护士对文书内容的真实性、准确性负责。进修护士需经所在科室评估其专业能力合格后，方可独立书写护理文书。

2.书写原则：遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，文书内容须与患者实际病情、医疗护理操作一致，严禁伪造、隐匿、涂改、销毁护理文书。

3.时限要求

体温单：新入院患者当日测量生命体征并记录，急诊入院患者即刻完成生命体征测量及记录；手