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护理文书书写规范与质控制度

一、护理文书书写基本规范

（一）书写基本原则

1.护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表、电子数据等资料的总和，包含体温单、医嘱执行单、入院护理评估单、护理记录单、手术护理记录单、病区交接班报告、专项护理评估单等，是医疗文件的核心组成部分，书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁，不得随意涂改。

2.时限要求：入院护理评估单须在患者入院后24小时内完成；急诊抢救患者未能及时书写记录的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并明确标注补记时间；手术护理记录须在手术结束后30分钟内完成；危重患者病情变化须随时记录，