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护理文书书写规范及考核细则

一、护理文书书写基本规范

1.书写原则

护理文书必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的核心原则，所有记录均需基于护士亲自观察、评估、执行的护理行为，严禁虚构、篡改、遗漏护理信息，不得主观臆断病情或替代医生诊疗判断。

2.通用书写要求

（1）用笔规范：除特殊要求使用红笔外，其余文书统一使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写；红笔用于体温单40-42℃栏填写、体温/脉搏异常值绘制、错误内容修改、特定文书签名（按具体规范执行）。

（2）签名规范：具备独立执业资格的注册护士需签署全名，清晰可辨，不得使用缩写、代号；实习护士、试用期护士书写的文书，必须由带教注册护士审核后