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护理文书书写规范(试行)

一、基本书写原则与通用要求

1.1核心原则

护理文书是病历法定组成部分，书写必须遵循以下核心原则：

(1)客观真实：所有记录必须为护士实际观察、操作的真实内容，不得虚构、臆造病情或操作记录；因抢救急危重症患者未能及时书写的，必须在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容需明确标注“补记”，注明补记时间（精确到分钟）及补记人全名签名。

(2)准确规范：统一使用国家标准中文，医学术语符合《医学名词》规范，可使用通用外文缩写，禁止自创缩写；所有计量数据使用阿拉伯数字，度量衡单位采用国家法定计量单位，如身高cm、体重kg、血压mmHg、容量ml、温度℃等；不得使用“大概”“