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护理文书书写质量管控规范

一、总则

1.1目的

为规范全院护理文书书写行为，保障护理文书的客观性、准确性、完整性、时效性、法律性，规避医疗护理风险，提升护理质量，为医疗纠纷举证、临床决策、护理科研、医保核算提供可靠依据，特制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于全院所有注册护士、规培护士、实习护士在临床工作中书写的所有护理文书，包括但不限于体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、入院评估单、健康教育单、护理风险评估单、出院指导单、护理会诊单、交接记录单等。

1.3基本原则

护理文书书写严格遵循“客观真实、准确及时、完整规范、权责清晰”的基本原则，所有记录内容必须与实际护理行为一致，