急性结膜炎首次病程记录病历模板.docx

急性结膜炎首次病程记录病历模板

首次病程记录

时间：202X年X月X日X时X分

住院医师：XXX

主治医师：XXX（已查看病人）

病例特点

1.一般情况：患者XXX，男，38岁，职员，籍贯湖南省长沙市，现住址长沙市雨花区XX路XX小区XX栋XX室，联系电话13XXXXXXXXX。入院时间202X年X月X日X时X分，步行入院，初步诊断：急性细菌性结膜炎（双眼）。

2.主诉：双眼红赤伴脓性分泌物增多3天，加重1天。

3.现病史：患者3天前因连续加班熬夜后出现双眼轻度眼红，伴少量白色黏液性分泌物，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”局部点眼，每日3次，症状未缓解。1天前晨起时双眼被大量黄色脓性分泌物糊