介入性康复治疗术知情同意书.docx

介入性康复治疗术知情同意书

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁住院ID号：________床号：________

临床诊断：______________________________________________________

主管康复医师：________联系电话：________康复评定时间：______年____月____日

康复评定结果：______________________________________________________

我作为患者本人/法定监护人，已由主管康复医师及介入康复治疗团队详细告知本次拟实施的介入性康复治疗术相关信