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间质性肺病病历模版

【入院记录】

主诉：反复咳嗽、活动后胸闷气促2年，加重伴发热1周

现病史：患者于2年前无明显诱因出现阵发性干咳，偶有少量白色黏液痰，无痰中带血，伴活动后胸闷气促，平地行走200米或上2层楼梯即感呼吸困难，休息后可缓解，无胸痛、盗汗、消瘦，当时未予重视。1年前上述症状逐渐加重，就诊于当地医院，完善胸部HRCT提示“双肺弥漫性网格状、条索状影，双下肺蜂窝影”，肺功能示“限制性通气功能障碍，FVC占预计值62%，FEV1/FVC85%，DLco占预计值45%”，自身抗体检测示“ANA1:100（斑点型），抗SSA（+++），Ro52（+++）”，眼科检查Schirmer试验阳性，诊断为“干燥综合征相关性间质性肺病、干燥综合征”，予“布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸bid、乙酰半胱氨酸泡腾片0.6gbid、羟氯喹0.2gbid”治疗，症状略有缓解，活动后胸闷气促较前减轻，平地可行走300米。1周前患者受凉后出现发热，最高体温38.9℃，多在午后升高，无畏寒、寒战，伴咳嗽加重，痰量较前增多，为白色黏痰，活动后胸闷气促明显加剧，平地行走50米即需休息，夜间需高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难，无咯血、胸痛，无关节痛、皮疹、口干眼干加重，就诊于当地医院急诊，查血常规“WBC11.2×10^9/L，N%85.3%，Hb128g/L，PLT225×10^9/L”，CRP68mg/