颅内血肿（硬膜外）病历模版.docx

颅内血肿（硬膜外）病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：男年龄：45岁职业：货车司机

籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号

入院日期：202X年X月X日14:30记录日期：202X年X月X日15:00

病史陈述者：患者妻子（可靠程度：可靠）

主诉

头部外伤后意识障碍伴头痛呕吐5小时。

现病史

患者于5小时前驾驶货车与前方车辆追尾，车头撞击方向盘，头部前额及右侧颞顶部着地，受伤后当即昏迷约15分钟，醒后能清晰回答姓名、受伤经过，诉右侧头部胀痛，呈持续性，伴恶心，每小时呕吐1-2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质及胆汁。伤后约2小时，患者逐渐出现意识模糊，呼之能应但不能正确