病例复印委托书样本要求.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印其在________医院（以下简称就诊医院）历次就诊的完整病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料等所有与治疗相关的医疗记录。

2.复印范围涵盖自________年____月____日至________年____月____日期间，委托方在该医院的全部诊疗信息，以备后续治疗或医疗纠纷处理使用。

二、委托权限与期限

2.委托期限：本委托书自签订之日起生效，受托方应于收到委托书后____日内完成病历资料复印工作，并将复印材料交付委托方。若遇就诊医院假期或特殊情况，交付时间相应顺延，但受托方应及时通知委托方。

三、受托方的义务

1.受托方须亲自前往就诊医院医务科或病案室办理复印手续，不得擅自委托他人或转委托。如需办理病历资料封存手续，受托方应事先征得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管复印过程中接触到的原始病历资料，复印完毕后及时归还医院。所有复印材料均需加盖就诊医院专用章或电子印章，确保复印件与原件内容一致。

3.受托方应主动向委托方汇报复印进度，遇医院要求补充材料或办理其他手续时，应及时通知委托方确认处理方式。

四、委托方的义务

2.委托方应按就诊医院规定支付病历资料复印费用，费用标准以医院公示