病例复印委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印其在________医院（具体医院名称）就诊期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料等所有与诊疗相关的记录。

2.复印范围需覆盖自________年____月____日至________年____月____日期间所有就诊记录，涉及科室包括________科、________科等（具体科室列表）。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，有权以委托方名义向________医院申请复印上述病历资料，并有权领取、整理后返还给委托方。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成所有复印手续并将资料交付委托方之日止。若医院办理时限超过10个工作日，受托方应提前通知委托方协商延期事宜。

三、受托方的义务

2.复印过程中，受托方应严格核对资料完整性，确保复印内容与原始病历一致，如有缺漏需及时补办。

3.受托方应妥善保管复印资料，交付前不得泄露患者隐私信息，委托事项完成后15日内自行销毁复印副本。

四、委托方的义务

2.委托方对受托方在授权范围内代为办理的行为后果承担法律责任，若因资料提供不全导致复印受阻，责任由委托方承担。

五、委托变更与解除

1.若委托事项需变更（如扩大复印范围），