病例复印委托书范本合集.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院，复印委托方自________年________月________日至________年________月________日期间所有的门诊病历、住院病历及检查检验报告单等医疗资料。

2.复印资料需完整包含病历首页、就诊记录、手术记录、麻醉记录、病理报告、影像检查报告等所有与委托方病情相关的医疗文书，并确保内容清晰可辨，无缺页、漏页现象。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内可代为签署医院要求的相关确认文件，但涉及委托方重大医疗决策或费用支付等事项，须事先征得委托方书面同意。

2.本委托期限自________年________月________日起至病历资料全部复印完毕之日止，最迟不超过________日。若因医院工作安排需延长办理时间，受托方应提前3日通知委托方协商调整。

三、受托方的义务

2.受托方应妥善保管复印的病历资料，复印完毕后及时交付委托方，并负责对资料内容进行初步核对，确保与原件一致。若有资料损坏或遗失，受托方应承担补办责任。

四、委托方的义务

2.委托方应按医院收费标准预付病历复印费用，复印完成后凭收据报销。如需加急复印或制作胶片等额外服务，费用由委托方另行支付。

五、委托变