病例委托书未成年.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需长期接受医院治疗，但因未成年，其监护人无法全程陪同处理医院相关事务，故委托受托方全权负责代为处理委托方在________医院的医疗事务。

2.具体包括但不限于：代为挂号、缴费、取药、与医生沟通病情、领取病历资料、办理住院/出院手续等全部与委托方医疗相关的事务。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托为特别授权，受托方有权在委托权限内全权代表委托方处理医疗事务，包括但不限于：代为签署医院文件、授权同意医疗方案、代为领取病历及影像资料等。但涉及委托方重大医疗决策（如手术方案重大调整、治疗方案变更等）需事先征得委托方本人同意。

2.委托期限：自本委托书签订之日起至委托方医疗事务全部办结之日止，若因特殊情况需延长委托期限，双方可另行协商补充。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方及医院要求办理委托事项，确保医疗事务处理合法合规，不得擅自变更委托方意愿或超越权限行事。若需代为签署文件，须以委托方真实意思表示为基础。

2.受托方应妥善保管委托方病历资料及个人隐私信息，未经委托方书面同意，不得向无关他人泄露。若因受托方原因导致信息泄露，需承担相应法律责任。

四、委托方的义务

2.委托方对受托方在授