病例资料复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往位于________市________区的________医院，复印委托方自________年________月________日起至________年________月________日期间所有的门诊病历、住院病历及相关检查报告。

2.复印的病历资料需包含但不限于：挂号信息、就诊记录、医嘱单、检查结果、影像资料描述等全部内容，确保复印资料完整、清晰，能够反映委托方的完整病史。

二、委托权限与期限

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成所有指定医院病历资料复印并交付委托方之日终止。如受托方需延长办理时间，应提前3日与委托方沟通并征得同意。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理复印手续，不得转委托相关方代为办理，若确需他人协助，须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管复印过程中产生的所有原始资料及复印件，复印完成后及时整理并交付委托方，确保资料安全无遗漏。

3.受托方在办理过程中应主动与委托方保持沟通，遇有医院特殊要求或复印受阻等情况，应及时通知委托方协商解决方案。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付受托方因办理委托事项产生的合理费用，包括但不限于医院复印费、交通费等，费用标准按