病例复印委托书手写.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印本人自____年____月____日至____年____月____日期间在________医院（地址：________）就诊形成的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等。

二、委托权限与期限

1.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历资料复印并交付委托方之日止。最迟交付时间不晚于____年____月____日。

2.受托方权限为特别授权，仅限于复印病历资料，不得以任何形式篡改、损毁或泄露病历内容。委托方明确授权受托方代为支付复印产生的工本费（按医院规定标准）。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理复印手续，不得擅自转委托或转交他人办理。如需委托方补充病历资料原件，应立即通知委托方本人。

2.受托方应妥善保管复印过程中获取的原始病历资料及复印件，复印完成后及时整理归档，并按约定时间交付委托方。

3.受托方应如实向委托方汇报医院办理情况，包括复印资料范围、医院收费标准及实际支付金额。

四、委托方的义务

2.委托方应配合受托方完成医院复印前的身份核验及授权确认手续，对受托方在授权范围内办理的行为后果承担法律责任。

五、委托变更与解除

1.如委托方需变更复印范围或期限，应