病例委托书魔板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需在________医院接受长期治疗与康复。因身体状况限制，委托方无法亲自完成所有医疗相关手续的办理。

2.具体委托事项包括：代为挂号就诊、代为领取及保管病历资料、代为缴纳医疗费用、代为与医院沟通治疗方案调整等全部与治疗相关的医疗事务。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托方授权范围内，可独立行使委托权，处理所有与医疗事务相关的行为，包括但不限于代为签署文件、代为提交申请材料等。

2.本委托期限自________年________月________日起至委托事项全部完成之日止，最长期限不超过________年。若治疗需要延长，双方可另行协商续签。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方的指示行事，所有医疗决策需事先征得委托方书面确认。如遇紧急情况，受托方可先行处置，但事后须立即向委托方报告。

2.受托方须妥善保管所有医疗文件，不得泄露委托方的病情及隐私信息。若因受托方过失导致信息外泄，须承担全部法律责任。

四、委托方的义务

2.委托方需按医院要求预缴医疗费用，受托方代为支付后，委托方应按时返还相关款项。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托内容，双方须另行签订书面协议。若委托方因病情加重无法继