病例授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需在________医院接受长期治疗及康复。鉴于委托方身体状况，无法全程参与医疗决策及手续办理，特委托受托方全权代表本人处理与该医疗事项相关的所有事务。

2.具体委托事项包括但不限于：代为就医挂号、排队取号、陪同就诊、与主治医师沟通病情、代为签署医疗文件、领取检查报告、办理住院出院手续、代为支付医疗费用（包括但不限于挂号费、检查费、药费、住院费等）、代为保管病历资料及处方等。

二、委托权限与期限

1.本委托为特别授权委托，受托方在授权范围内可独立作出医疗相关决策，委托方需对受托方行为承担法律后果。受托方有权代表委托方与医院工作人员就医疗方案、治疗方案、费用结算等进行沟通协商。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托事项完成之日止。若因病情需要，委托期限可经双方协商后延期，但最长不超过________年。委托期限届满后，受托方应将所有医疗文件、费用清单及凭证完整返还委托方。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循医疗伦理及法律法规，以委托方最佳利益为原则处理医疗事务，不得擅自变更治疗方案或作出不利于委托方的决定。

2.受托方须亲自办理所有委托事项，未经委托方书面同意，不得将委托权限转委托给他人。受托