病例授权委托书样本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现患疾病为________（具体疾病名称），需在________医院接受治疗及管理。受托方有权代为委托方办理入院、出院、转院等相关手续，并全程参与治疗方案的讨论与决策。

2.受托方有权代为委托方查阅、复印、提取病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、影像资料、手术记录等，并用于委托方后续的医疗或保险理赔用途。

二、委托权限与期限

1.受托方享有对委托方医疗事务的特别授权，包括但不限于代为签署医疗知情同意书、手术同意书、费用结算单等法律文书，所有授权行为视同委托方本人所为，具有同等法律效力。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方完成本次医疗救治及病历处理全部事宜后自动终止。若因病情需要延续治疗，则委托期限自动顺延至治疗结束。

三、受托方的义务

1.受托方必须严格遵循医疗伦理和法律规定，在行使代理权限时始终以委托方健康利益为最高准则，不得擅自作出损害委托方权益的行为。

2.受托方应亲自参与委托方的每一次诊疗活动，如实记录治疗过程及医嘱执行情况，并定期向委托方（或其指定近亲属）汇报医疗进展。

3.受托方对在医疗过程中获悉的委托方隐私信息负有保密义务，未经委托方书面同意，不得向任何他人泄露病情细节。

四、委托方的义务