病例授权委托书范文.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病（具体诊断名称），需长期住院治疗及康复，本人无法亲自前往医院办理入院手续、病历查阅授权、医疗费用结算确认等事务。

2.受托方需以委托方名义，全程负责处理委托方在________医院（医院名称）的所有医疗相关事务，包括但不限于：协助办理入院登记、签署知情同意书、授权查阅病历资料、确认治疗方案、代为支付医疗费用、领取医疗票据及相关医疗证明等。

二、委托权限与期限

1.本委托为特别授权委托，受托方仅限在委托方授权范围内处理医疗相关事务，不得超出权限范围办理其他与委托方无关的事项。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方完成所有授权医疗事务且结清相关费用后自动终止。若委托方病情持续治疗，委托期限可经双方协商书面延长。

三、受托方的义务

1.受托方必须严格依照委托方指示及医院规定，亲自办理委托事项，不得擅自转委托他人。若遇特殊情况需转委托，必须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应全程记录委托事项办理情况，定期向委托方报告医疗进展、费用支出等详情，并妥善保管所有医疗文件及票据原件。

3.受托方必须严格保密委托方病历资料中的隐私信息，未经委托方允许，不得向任何他人泄露病情及诊疗细节。

四、委托方的义务

2.