病例已复印委托书手写.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印其于________年____月____日就诊于________医院（具体科室：________）的完整病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料、手术记录等所有与诊疗相关的文件。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为签署与复印病历相关的医院内部文件（如病历复印申请单），但涉及委托方病情诊断、治疗方案等医疗专业判断的内容，受托方无权修改或补充。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至病历资料全部复印完毕之日终止。如遇医院系统升级、节假日等特殊情况导致办理延迟，受托方应及时与委托方沟通，经协商后方可顺延。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理病历复印事宜，不得转委托给相关方，如确需他人协助（如排队等），须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管复印过程中接触到的所有原始病历资料，复印完成后及时返还委托方，不得泄露委托方的隐私信息。

3.受托方应在办理完毕后3个工作日内，将复印完成的病历资料交付委托方，并附医院出具的复印证明（如有）。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付病历复印费用（预计金额：________），受托方代为支付后，委托方应及时向受托方返还相应款项。

五、委托