病例复印委托书样本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印本人自____年____月____日至____年____月____日期间，在________医院（以下简称“就诊医院”）就诊的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学报告等所有与诊疗相关的医疗文书。

2.复印资料需完整覆盖委托方在该时间段内的全部就诊记录，不得遗漏任何科室、任何次序的医疗文件，复印完毕后需按原病历顺序整理归档。

二、委托权限与期限

1.受托方授权范围：仅限于代为提取委托方病历资料并完成复印工作，不得擅自篡改、损毁、泄露病历内容，更不得将复印资料用于委托方授权范围之外的其他用途。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，受托方须在____年____月____日前完成所有病历复印工作，最迟于____年____月____日将复印资料交付委托方。若因就诊医院业务高峰或其他不可抗力因素导致延期，双方应另行协商处理，但延期最长不得超过30日。

三、受托方的义务

2.复印过程中，受托方应妥善保管委托方病历资料原件，复印完毕后及时核对内容与原件是否一致，若发现复印错误或内容缺失，须立即联系就诊医院更正补充，相关费用由委托方承担。

3.受托方须对复印的病历资料严格保密，不得向任何无关相关方提供或传