病例委托书格式打印.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需前往受托方指定的医疗机构________（以下简称“医院”）接受治疗。委托方因病情需要，无法亲自到医院办理入院手续、缴纳医疗费用、签署治疗协议等事务。

2.具体委托事项包括但不限于：代为办理入院登记手续，代为缴纳住院押金及各项医疗费用，代为签署住院协议、治疗同意书等相关文件，代为领取病历资料及出院结算单据。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义独立行使委托权，其行为后果由委托方承担。受托方有权查询委托方病情信息，但须遵守医疗保密义务。

2.委托期限自本委托书生效之日起至委托事项办理完毕之日止。如因治疗需要延长住院时间，受托方有权在委托期限内继续代为处理医疗事务。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得擅自转委托他人。若确需转委托，须事先征得委托方同意并书面确认。

2.受托方应妥善保管委托方病历资料及医疗费用单据，定期向委托方报告办理进展，重大事项须及时沟通确认。

3.受托方须遵守医院相关规定，不得泄露委托方病情信息及个人隐私，但涉及医疗风险评估时需如实告知委托方。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付医疗费用，如住院押金、手术费、