病例无授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需前往________医院接受治疗及办理相关医疗手续。鉴于委托方身体状况，无法亲自完成上述事宜，特委托受托方以委托方名义，全权代理处理该医院的全部医疗事务。

2.具体包括但不限于：代为挂号就诊、代为缴纳医疗费用、代为领取病历资料、代为签署医疗知情同意书、代为与医院沟通病情及治疗方案等全部与治疗相关的医疗事务。

二、委托权限与期限

1.受托方所享权限为特别授权，包括但不限于：代为委托方签署医院发出的所有医疗文件、代为办理住院手续、代为支付医疗费用、代为领取医疗证明等。受托方有权获取委托方病历资料及其他治疗所需信息，以全面履行代理职责。

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，至委托事项完成之日终止。若因病情治疗需要延长代理期限，委托方可书面通知受托方，受托方应继续履行代理职责。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方的指示及医疗相关规定，亲自办理委托事项，不得擅自转委托或超出授权范围行事。若遇特殊情况需变更处理方式，须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管委托方病历资料及医疗文件，不得泄露患者隐私。所有医疗决策应以委托方健康利益为首要考量，重大医疗决策需及时通知委托方（或委托方指定的其他亲属）