病例中患者委托书格式.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方授权受托方全权负责在委托方住院治疗期间，代为处理所有与医疗相关的行政事务，包括但不限于：挂号、缴费、取药、检查预约、病历查阅与保管、医疗费用核对与结算等。

2.受托方有权代为委托方与主治医师、科室护士及相关医疗人员进行沟通，传达委托方的医疗需求、疑问或指令，并记录相关医疗建议与安排。

二、委托权限与期限

1.本委托为特别授权，受托方仅限在委托方住院治疗期间行使代理权限，具体起止时间以委托方病情及治疗安排为准。

2.委托期限届满后，受托方应立即停止代理行为，并将所有代为处理的医疗文件、费用清单等完整返还委托方或其指定人员。

三、受托方的义务

1.受托方须严格依照委托方的指示行事，不得擅自变更医疗方案或做出与委托方意愿相悖的行为。

2.受托方应妥善保管委托方的病历资料，确保信息完整、不被泄露，医疗记录的查阅需严格遵循医院规定及委托方授权范围。

3.受托方须定期向委托方或其指定家属汇报医疗进展、费用支出等情况，确保委托方知情权。

四、委托方的义务

2.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任，若因受托方过错导致医疗延误或纠纷，委托方应依法承担相应责任。

五、委托变更与解除

1.若需变更委托内容，双方应另行签订书面协议。

2.