病例委托书文案范文.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病需在医院接受全面诊疗及后续康复治疗，期间所有与医疗救治相关的病历资料整理、检查申请、费用缴纳、病情沟通等事宜，均由受托方全权负责处理。

2.具体包括但不限于：代为提交病历申请、接收检查报告、与主治医师沟通病情进展、办理住院手续、缴纳医疗费用、领取出院病历及所有诊疗记录。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义独立行使委托权利，其行为后果由委托方承担。授权为特别授权，即受托方仅可处理与医疗救治直接相关的委托事项，不得擅自处理委托方其他个人事务。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方医疗救治事项全部完成且病历材料整理完毕之日终止。若因病情延续需延长处理期限，受托方应提前3日书面通知委托方确认。

三、受托方的义务

1.受托方必须严格遵循医疗行业规范及委托方明确指示处理委托事项，所有医疗决策均应以委托方健康利益为最高优先级。

2.受托方须亲自到场办理委托事务，未经委托方书面同意，不得将委托权限转委托给相关方机构或个人。

3.受托方应每周至少向委托方提供一次医疗进展书面报告，详细记录诊疗过程、费用支出及医师建议，重要医疗决策需经委托方书面确认后方可执行。

4.受托方必须严格保守在办理委托事项过程