病例中授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需在________医院接受治疗。委托方现委托受托方全程参与并负责处理与该医疗救治相关的所有事务。

2.具体委托事项包括但不限于：代为办理入院手续、代为与主治医师沟通病情、代为签署医疗知情同意书、代为缴纳医疗费用、代为领取医疗费用结算单据、代为办理出院手续等全部与本次治疗相关的医疗事务。

二、委托权限与期限

1.委托权限范围：受托方在本委托书授权范围内，可代为委托方作出所有与医疗救治相关的决定及行为，包括但不限于：代为确认治疗方案、代为选择检查项目、代为决定手术方案等。授权为特别授权，受托方无需事先征得委托方同意即可处理授权范围内事务。

2.委托期限：自本委托书生效之日起至委托事项全部完成之日止。若因治疗需要延长住院时间，委托期限相应顺延，但最长不超过________年。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方意愿及医疗相关规定，亲自处理委托事务，不得擅自转委托或超出授权范围行事。若确需转委托，须事先获得委托方书面同意。

2.受托方应及时向委托方汇报医疗进展情况，包括但不限于病情变化、治疗方案调整、医疗费用支出等，确保委托方随时掌握治疗动态。

四、委托方的义务

2.委托方应按约定向受托方支付因处