病例预约委托书格式.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需在受托方指定的医疗机构进行门诊预约，包括但不限于挂号、就诊、检查、化验等环节。

2.受托方须全程协助委托方完成上述医疗流程，确保委托方的诊疗需求得到满足。

就该委托事项，双方明确，所有医疗行为均以委托方真实意愿为准，受托方仅作为辅助办理方，不得擅自变更委托方的诊疗方案或提出额外要求。

二、委托权限与期限

1.受托方的权限范围：受托方有权代为委托方进行挂号、取号、排队等候、递交病历资料、接收检查报告等事务性工作，但涉及医疗诊断、治疗方案制定等核心医疗决策，必须由委托方本人或其指定的医疗机构人员直接处理。

2.委托期限：本委托书自签订之日起生效，至委托方完成本次预约所需全部医疗流程且相关手续办结之日终止。若因特殊原因需延长办理期限，双方可另行协商补充约定。

就该委托期限的界定，双方达成共识：以医疗机构正式确认委托方已完成预约或诊疗流程为最终节点，期间所有必要环节均需受托方全力推进。

三、受托方的义务

1.受托方须按照委托方提供的个人信息及就诊需求，准确无误地办理预约手续，确保委托方能够按时就诊。

2.受托方应全程陪伴委托方参与诊疗过程，及时记录医疗建议并转达给委托方本人，如有需要可协助委托方与医生沟通。

3.受托方必须严格保守委托