病入膏肓委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因长期患病，治疗期间无法前往医院及相关机构办理个人医疗救治及住院手续，特委托受托方代为前往指定医院完成就诊登记、病历资料填写、医疗费用缴纳等全部医疗相关事务。

2.委托事项具体包括但不限于：代为挂号、排队取号、递交病历资料、与主治医师沟通病情、代为缴费、领取处方及药品、办理住院手续等。受托方需全程使用委托方身份信息完成上述操作，并确保医疗救治顺利推进。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托为特别授权，受托方有权代为委托方签署医疗相关文件、确认医疗方案、办理住院手续，但涉及重大医疗决策（如手术方案选择、治疗方案变更）需事先征得委托方书面同意。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至委托事项全部完成之日终止。若医疗救治期间出现新事务，受托方需及时与委托方沟通并延长委托期限。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方指示及医疗规定办理委托事项，不得擅自更改医疗方案或拒绝必要医疗救治。

2.受托方需妥善保管委托方病历资料、缴费凭证等所有医疗相关文件，委托事项完成后及时向委托方完整返还。

3.受托方应每日向委托方报告医疗进展，包括就诊情况、医生诊断、用药情况及费用支出明细，确保委托方实时掌握病情。

四、委托方的义务

1.