病史授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需长期住院治疗，期间无法亲自前往医院及相关部门处理个人事务。

2.委托方现授权受托方代为查阅、复印、转交委托方在________医院及________医疗机构保存的所有病历资料，包括但不限于入院记录、检查报告、诊断证明、治疗方案、用药记录等。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限在委托方授权范围内办理病历查阅及资料转交事宜，不得擅自超出权限范围。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至委托方治疗结束或委托方另行解除本委托止。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求，及时、准确查阅并复印相关病历资料，确保资料完整性。

2.受托方应亲自办理相关事宜，未经委托方书面同意，不得转委托他人。

3.受托方应妥善保管查阅的病历资料，不得泄露委托方隐私，尤其涉及病情、治疗费用等敏感信息。

4.受托方应定期向委托方汇报办理进展，遇重大事项应及时沟通。

四、委托方的义务

2.委托方应对受托方在授权范围内的行为后果承担责任。

3.委托方应配合受托方完成相关手续办理，及时提供所需补充材料。

五、委托变更与解除

1.委托变更：如需变更委托内容，双方应另行签订书面协议。

2.委托解除：委托方可在治