病情授权委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需在________医院接受长期治疗及康复。委托方现委托受托方作为其代理人，全权负责处理委托方在治疗期间及住院期间的医疗相关事务。

2.委托方授权受托方代为办理住院手续、缴纳医疗费用、与医院沟通病情及治疗方案、领取医疗证明文件等所有与治疗相关的行为。受托方需确保所有医疗决策符合委托方的最佳利益，并有权获取委托方的病历资料及医疗记录。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托为特别授权，受托方仅可在医疗事务范围内行使代理权，不得处理委托方其他个人事务或超出医疗范畴的行为。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至委托方康复出院或治疗终止之日止。若委托方病情出现重大变化，需及时通知受托方调整代理权限。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方的指示及医疗专业意见处理委托事项，不得擅自变更治疗方案或做出不利于委托方的决定。

2.受托方需亲自办理所有医疗相关事务，未经委托方书面同意，不得转委托给相关方。受托方应定期向委托方或其家属报告治疗进展及费用使用情况。

3.受托方应保守在办理委托事项过程中知悉的委托方隐私信息，包括病情、家庭情况及医疗费用等，不得泄露给无关他人。

四、委托方的义务

2.委托方应按