病情授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病（具体诊断证明详见附件），需长期接受医疗治疗及定期复查，本人无法亲自前往医院办理挂号、缴费、取药、领取病历等医疗相关事务。

2.受托方需以委托方名义，在委托权限范围内，全程负责处理委托方在________医院（地址：________）的所有医疗事务，包括但不限于：预约定诊、病历复印申请、检查检验安排、医疗费用支付确认、医疗记录整理等。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托为特别授权，受托方仅可代为办理与委托方医疗事务直接相关的手续，不得处理委托方其他非医疗类个人事务，不得以委托方名义从事任何与医疗无关的活动。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至委托方完成本次治疗周期或委托方另行书面解除本委托为止。若治疗周期无法确定，则委托期限以受托方实际完成委托事项且委托方未提出异议时终止。

三、受托方的义务

1.受托方必须亲自办理委托事项，不得擅自转委托给任何相关方，如需委托他人必须事先获得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管委托方病历资料及医疗费用凭证，每月向委托方提供至少一次书面进展报告，内容包括：已办理事项、未完成事项原因、预计完成时间及医疗费用明细。

3.受托方必须严格保守在办理委托事项过