病例委托书文案模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病（具体病症描述需详细，如因突发心脏病导致长期住院治疗），需在医疗机构内完成一系列诊疗活动及后续康复事宜。

2.具体委托事项包括但不限于：代为就诊挂号、取药配药、检查检验、病历资料查阅与保管、住院安排、费用缴纳及结算、与医生沟通病情及治疗方案、办理出院手续等全部医疗相关事务。

二、委托权限与期限

1.受托方所享权限为特别授权，可独立作出医疗决策，包括代为签署医疗文件、同意治疗方案、调整用药方案等，但涉及重大医疗风险或费用超出________万元（具体金额）需事先征得委托方书面同意。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托事项全部办理完毕之日终止，最长期限不超过________年（具体期限），如需延期需双方另行书面确认。

三、受托方的义务

1.受托方必须亲自办理委托事项，未经委托方书面授权不得转委托其他相关方，所有医疗决策需以委托方健康状况及意愿为唯一依据。

2.受托方应每日向委托方汇报医疗进展，包括就诊记录、检查结果、用药情况等，并妥善保管所有医疗文件原件及复印件。

3.受托方须严格保守委托方隐私，不得泄露病情、个人信息及其他与诊疗相关的商业秘密。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实完