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社区老年听力健康专项调查问卷

本专项调查旨在全面摸底社区老年群体的听力健康状况，评估听力损失对老年人日常生活、心理健康及社会参与度的影响，并据此建立社区层面的听力健康干预基线数据。随着人口老龄化进程加速，老年性耳聋已成为影响老年人生活质量的核心慢性疾病之一。本问卷摒弃简单的“是/否”问答，采用多维度、场景化、量表化的结构设计，结合受访者自评与调查员现场初筛，以确保数据的真实性与可用性。

第一部分：受访者基本信息与生活背景

本部分旨在收集受访者的基础人口学信息及社会经济学背景，为后续的交叉分析提供基础变量。调查员需通过访谈形式填写，对于认知功能轻度受损的老年人，需由主要照护者协助提供信息。

1.您的出生年月：____年____月（用于精确计算实足年龄）

2.您的性别：

男

女

3.您的文化程度：

未受过正规教育（文盲/半文盲）

小学学历

初中学历

高中/中专/技校学历

大专及以上学历

4.您目前的居住情况：

独居

与配偶同住

与子女/孙辈同住

居住在养老院/敬老院等机构

5.您退休前的职业性质：

农林牧渔业生产人员

工厂/企业生产制造人员（有无长期噪音暴露史：有/无）

服务业/商业人员

企事业单位行政/管理/专业技术人员

军人/警务人员

其他：________

6.您目前的月均收入水平（含退休金及子女补贴）：

1000元以下

1000-2999元

3000-4999元

5000-79