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重症胆道梗阻高热黄疸护理规范

一、护理评估规范

（一）即刻核心指标评估

1.生命体征专项评估

第一时间测量核心体温，首选直肠温度（重症患者误差≤0.2℃），腋温仅作为参考，记录热型：梗阻性化脓性胆管炎患者92%表现为弛张热，体温峰值多在39.1℃~41.5℃，合并感染性休克者可出现体温不升（36℃）。同步监测心率、呼吸频率、有创动脉血压、血氧饱和度：体温每升高1℃，心率增快8~12次/分，若心率增快6次/分提示合并革兰阴性杆菌感染致相对缓脉，需立即预警；收缩压90mmHg或较基础值下降≥40mmHg、平均动脉压65mmHg提示感染性休克，1小时内启动液体复苏。

2.黄疸严重程度评估

采用黄疸程度分级结合实验室指标评估：轻度黄疸（巩膜黄染，血清总胆红素34.2~171μmol/L）、中度黄疸（全身皮肤黄染伴瘙痒，血清总胆红素171~342μmol/L）、重度黄疸（皮肤暗黄/黄绿色，伴巩膜出血、尿色浓茶样，血清总胆红素342μmol/L）。每日监测经皮胆红素数值，每6小时监测血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶，梗阻完全者直接胆红素占总胆红素比值≥60%，合并肝细胞损伤者谷丙转氨酶、谷草转氨酶可升高至正常上限5~10倍。

3.梗阻病因与并发症筛查

2小时内完成床旁腹部超声检查，明确梗阻部位（肝门部梗阻占42%、胆总管中段梗阻占35%、胆总管下段梗阻占